HB 2041 DISCLOSURE
Fairfield Emergency Room is an out-of-network provider for all health benefit plans.
Fairfield Emergency Room will work with your insurer to file a claim on your behalf and use all reasonable and lawful efforts to ensure your insurer reimburses at the highest level of benefits in accordance with state and federal law and your specific benefit plan.
This facility charges a facility fee for medical treatment:
*The Median facility fee for [Fairfield ER] is $5,273.58
| Level Of Care |
Facility Fee |
| Emergency Dept Visit Level 1 |
$500.00 |
Emergency Dept Visit Level 2 |
$3,355.15 |
Emergency Dept Visit Level3 |
$4,525.65 |
Emergency Dept Visit Level 4 |
$6,750.75 |
Emergency Dept Visit Level 5 |
$9,575.50 |
| Level Of Service |
Range of Possible Fees |
| Emergency Dept Visit Level 1 |
Up To $500 |
Emergency Dept Visit Level 2 |
$3,355.15 To $5,272.69 |
Emergency Dept Visit Level3 |
$4,525.65 To $14,131.72 |
Emergency Dept Visit Level 4 |
$6,750.75 To $41,780.79 |
Emergency Dept Visit Level 5 |
$9,575.50 To $109,527.41 |
This facility charges an observation fee for medical treatment:
| Observation Fees |
| Median Observation Fee |
$6,750.75 |
Range of Observation Fees |
$2,500 To $45,000 |
Observation Fee for Level of Service |
$2,500.00 |
| Range of Observation |
| Level Of Service |
Range of Possible Fees |
Emergency Dept Visit Level 1 |
– |
Emergency Dept Visit Level 2 |
– |
Emergency Dept Visit Level3 |
– |
Emergency Dept Visit Level4 |
– |
Emergency Dept Visit Level 5 |
$12,075.5 To $109,527.41 |
PUBLICACION HB 2041
Fairfield Emergency Room es un proveedor fuera de la red para todo plan plan de beneficios para la salud.
Fairfield Emergency Room trabajara con su seguro medico para presentar un reclamo en su nombre y hara todos los esfuerzos razonables y legales para garantizar que su seguro medico reembolse el mas alto nivel de beneficios de acuerdo con las leyes estatales y federales y con su plan de beneficios específico.
Este centro de atencion medico cobra una tarifa por servicios medicos:
*La Tarifa Media de Servicios en [Fairfield ER] es de $5,273.58
| Nivel de Atencio Medica |
Tarifa de Servicios Medicos |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 |
$500.00 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 |
$3,355.15 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 |
$4,525.65 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 |
$6,750.75 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 |
$9,575.50 |
| Nivel de Servicio |
Rango de Tarifas Posibles |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 |
Hasta $500 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 |
$3,355.15 Hasta $5,272.69 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 |
De $4,525.65 a $14,131.72 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 |
$6,750.75 Hasta $41,780.79 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 |
De $9,575.50 a $109,527.41 |
Este centro de atencion medico cobra una tarifa de observacion por tratamiento medico:
| Tarifas de Observacion |
| Tarifa Media para Observacion |
Precio $6,750.75 |
Rango de Tarifas para Observacion |
$2,500 hasta $45,000 |
Tarifa por Nivel de Servicio para Observacion |
$2,500.00 |
| Nivel de Servicio de Observacion |
Rango de Tarifas Posibles |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 |
De $12,075.50 a $109,527.41 |
