HB 2041 DISCLOSURE
Fairfield Emergency Room is an out-of-network provider for all health benefit plans. Fairfield Emergency Room will work with your insurer to file a claim on your behalf and use all reasonable and lawful efforts to ensure your insurer reimburses at the highest level of benefits in accordance with state and federal law and your specific benefit plan.
This facility charges a facility fee for medical treatment:
*The Median facility fee for [Fairfield ER] is $5,273.58
| Level Of Care |
Facility Fee |
| Emergency Dept Visit Level 1 |
$500.00 |
Emergency Dept Visit Level 2 |
$3,355.15 |
Emergency Dept Visit Level3 |
$4,525.65 |
Emergency Dept Visit Level 4 |
$6,750.75 |
Emergency Dept Visit Level 5 |
$9,575.50 |
| Level Of Service |
Range of Possible Fees |
| Emergency Dept Visit Level 1 |
Up To $500 |
Emergency Dept Visit Level 2 |
$3,355.15 To $5,272.69 |
Emergency Dept Visit Level3 |
$4,525.65 To $14,131.72 |
Emergency Dept Visit Level 4 |
$6,750.75 To $41,780.79 |
Emergency Dept Visit Level 5 |
$9,575.50 To $109,527.41 |
This facility charges an observation fee for medical treatment:
| Observation Fees |
| Median Observation Fee |
$6,750.75 |
Range of Observation Fees |
$2,500.00 To $45,000 |
Observation Fee for Level of Service |
$2,500.00 |
| Range of Observation |
| Level Of Service |
Range of Possible Fees |
Emergency Dept Visit Level 1 |
– |
Emergency Dept Visit Level 2 |
– |
Emergency Dept Visit Level3 |
– |
Emergency Dept Visit Level4 |
– |
Emergency Dept Visit Level 5 |
$12,075.5 To $109,527.41 |
I acknowledge receiving a copy of this disclosure statement. For any further questions regarding this disclosure statement, you may contact the following:
Fairfield Emergency Room
Leslie Huerta, Facility Administrator
15103 Mason Road, Ste E-1
Cypress, TX 77433
832-619-7937
Patient/Legal Representative Name:_______________________ Date:_______
Patient /Legal Representative Signature:_________________ Date:_______
Witness Name:____________________________________________ Date:_______
Witness Signature:_______________________________________ Date:_______
PUBLICACION HB 2041
Fairfield Emergencia Room es un proveedor fuera de la red para todo plan de beneficios para la salud.
Fairfield Emergencia Room trabajara con su seguro médico para presentar un reclamo en su nombre y hará todos los esfuerzos razonables y legales para garantizar que su seguro médico reembolse el más alto nivel de beneficios de acuerdo con las leyes estatales y federales y con su plan de beneficios específico.
Este centro de atención medico cobra una tarifa por servicios médicos:
**La Tarifa Media de Servicios en [Fairfield ER] es de $5,273.58
| Nivel de Atencio Medica |
Tarifa de Servicios Medicos |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 |
$500.00 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 |
$3,355.15 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 |
$4,525.65 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 |
$6,750.75 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 |
$9,575.50 |
| Nivel de Servicio |
Rango de Tarifas Posibles |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 |
Hasta $500 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 |
$3,355.15 To $5,272.69 |
Emergency Dept Visit Level3 |
$4,525.65 To $14,131.72 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 |
$6,750.75 To $41,780.79 |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 |
$9,575.50 To $109,527.41 |
Este centro de atención medico cobra una tarifa de observación por tratamiento médico:
| Tarifas de Observacion |
| Tarifa Media para Observacion |
$6,750.75 |
Rango de Tarifas para Observacion |
$2,500.00 To $45,000 |
Tarifa por Nivel de Servicio para observación |
$2,500.00 |
| Rango de observacion |
| Nivel de Servicio |
Rango de Tarifas Posibles |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 |
– |
Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 |
$12,075.5 To $109,527.41 |
Yo admito haber recibido una copia de esta publicación. Para cualquier otra pregunta relacionada con esta publicación, usted podrá comunicarse a:
Fairfield Emergencia Room
Leslie Huerta, Administradora del Centro de atención Medica
15103 Mason Rd Suite E-1
Cypress, TX 77433
832-6197937
Nombre del Paciente/Representante Legal:_______________________ Fecha:_________
Firma del Paciente/Representante Legal:________________________ Fecha:_________
Nombre del Testigo:____________________________________________ Fecha:________
Firma del Testigo:_____________________________________________ Fecha:________
